TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS BASADO EN LA EVIDENCIA

TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS BASADO EN LA EVIDENCIA

Apendicectomía laparoscópica versus Apendicectomía abierta

El dolor abdominal es una de las principales quejas de la infancia, el reto al enfrentarnos a este tipo de pacientes es dar un diagnóstico correcto y a tiempo, las causas de este motivo de consulta tan común se engloban en dos, quirúrgicas y no quirúrgicas, siendo la gastroenteritis y apendicitis las principales respectivamente. [1]  El manejo de la apendicitis requiere una intervención quirúrgica urgente por el riesgo de complicaciones, el medio por el cual se realiza este procedimiento puede ser bien la apendicectomía laparoscópica (AL) o la apendicectomía abierta (AA), se han evaluado ambas técnicas, en el 2010 se publicó una revisión por parte de Sauerland et al [2] para el grupo Cochrane donde compararon los efectos de ambos procedimientos, en el grupo pediátrico se observó que la cirugía laparoscópica se asocia a menos eventos de infección de la herida en comparación con la cirugía convencional OR 0.20 IC 95% [ 0.08, 0.54 ], al evaluar absceso intra abdominal no se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, a diferencia del grupo de adultos y jóvenes donde el desarrollo de un absceso fue tres veces mayor en el grupo de laparoscopía cuando se trató de una apendicitis complicada; la duración de la intervención con AL fue mayor que AA +10.93 minutos IC 95% [ 6.24, 15.63 ], resultado consistente con un anterior meta análisis de Li et al [3]; por consiguiente también la duración de la anestesia fue mayor +14.26 min  [5.78, 22.74]; el tiempo de estancia hospitalaria fue mayor en AA , SD -0.57 IC 95% [-0.86, -0.27]. [2] [3] En cuanto al dolor postoperatorio no existen diferencias entre los dos procedimientos. A cerca de la evaluación de costos la cirugía laparoscópica tiene un sobrecosto del 42%, respecto a esto hay que tomar en cuenta el uso del equipo y suministros [4]. Ahora es importante que el cirujano elija la técnica que represente mayores beneficios en cuanto a morbilidad, lo cual está asociado directamente al estado evolutivo de la apendicitis, dado que puede variar del 5% en los pacientes con apendicitis aguda no perforada al 30% en los casos de apendicitis aguda perforada. [5], con respecto a  la apendicitis complicada un estudio de cohortes evaluó los mismos resultados, en donde  la apendicitis gangrenosa la AL se asoció a menor morbilidad (p 0.014), mientras que la AA a mayor infección del sitio quirúrgico (p 0.041), en cuanto a apendicitis perforada la AA se asoció a mayor morbilidad (p 0.046) y mayor infección del sitio quirúrgico (p 0.004). [5] Se recomienda la cirugía laparoscópica en lugares donde los cirujanos estén entrenados y existan los recursos.

Apendicectomía laparoscópica de una sola incisión versus apendicectomía laparoscópica convencional

Si bien se opta por realizar laparoscopía se ha planteado si es mejor una sola incisión (SILA) o tres incisiones correspondientes a la apendicectomía laparoscópica convencional (CLA), en un meta análisis comparan estas técnicas donde se han evaluado ventajas y desventajas de ambas. Las técnicas quirúrgicas mejoran con el objetivo de brindar la mayor eficacia y seguridad a los pacientes, se habla de la transición de la cirugía laparoscópica convencional de tres puertos a una cirugía laparoscópica de un solo puerto, tomando en cuenta que AL convencional es ya una intervención mínimamente invasiva, entonces la SILA sería una opción ideal, ahora los estudios demuestran que ambas intervenciones son seguras, pero la SILA se asocia a un mayor tiempo de operación (MD = 5.68, 95%CI: 3.91-7.46, p < 0.00001) y mayor tasa de conversión (RR 5.14, 95%CI 1.25-21.10, p= 0.02), sin embargo con un gran beneficio que importa en mayor medida a los pacientes que es un mejor score de satisfacción cosmética (MD = 0.52, 95%CI: 0.30-0.73, p< 0.00001), en otros resultados como complicaciones globales (infección de la herida, absceso, íleo, entre otras), inserción de drenaje, duración de la estancia hospitalaria no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos procedimientos.  A cerca del dolor postoperatorio los resultados no son concluyentes, en teoría debería presentarse menos dolor con SILA al requerir una sola incisión, sin embargo los resultados apuntan a que el dolor estaría más relacionado a la longitud de la incisión, recalcando que con CLA las incisiones son más pequeñas, la mayoría de estudios muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas. Con los resultados expuestos SILA es una opción eficaz y segura, la decisión de realizarla se debe tomar en conjunto con el paciente exponiendo las ventajas y desventajas de la intervención. [6]

Apendicectomía versus Antibióticos

Otro enfoque del tratamiento de la apendicitis aguda no complicada son los antibióticos, en el meta análisis de Wilms et al [7] se compara la eficacia del tratamiento antibiótico versus la apendicectomía, entre los resultados primarios están la cura a las dos semanas sin complicaciones dentro de un  año, donde el 60.8% del grupo de antibióticos presentan resultados positivos y 98.3% en el grupo de apendicectomía, se menciona carencias en la calidad de la evidencia por lo que los resultados no son concluyentes, en otro meta análisis se evalúa el mismo resultado y se muestran resultados a favor de los ATB, [8] sin embargo hay que tomar en cuenta que 1 de cada 3 pacientes no presentará cura de la enfermedad y podrá complicarse, lo que es cuestionable, llevando al profesional a preguntarse si es aceptable que exista una recurrencia o un re ingreso para una intervención quirúrgica al adoptar el tratamiento antibiótico. La reducción de las complicaciones mayores fueron del 83.2% y 97.1% para el grupo de antibióticos y apendicectomía respectivamente, se engloban en estas la necesidad de intervención invasiva, infección profunda de la herida, recurrencia, re operación y perforación secundaria, al igual que el anterior resultado este tampoco es concluyente por la heterogeneidad de los estudios ya que hay resultados que no se pueden evaluar en ambos grupos. La presencia de complicaciones menores disminuyeron en un 95.6% con los antibióticos y en un 91.4% con la apendicectomía. [7] En el meta análisis de Varadhan et al [8] el 30% presentó resolución de la enfermedad y reducción de las complicaciones por lo que se deduce que un 70% necesitará intervención quirúrgica para evitar complicaciones y las consecuencias conocidas. En cuanto al desarrollo de una apendicitis complicada (flemonosa, gangrenosa o  perforada) no existieron diferencias estadísticamente significativas. [8] Las edades de los pacientes incluidos en el estudio están en un rango de 13 a 75 años, no se realizó un análisis por rango de edad, por lo que no se puede decir con certeza si la edad influyó en los resultados, además no se describió la asignación al azar en la mayoría de ensayos lo que disminuye la calidad de la evidencia. Una de las ventajas de la apendicectomía es que se puede realizar el examen histopatológico  y así detectar alguna posible  patología entre ellas, neoplasias. [7] Entre los resultados secundarios está el tiempo de estancia hospitalaria, el cual fue menor en el grupo de apendicectomía MD 0.66 [0.44, 0.87], en otros estudios no se encontró diferencias estadísticamente significativas [8]  y la duración de la licencia por enfermedad tampoco presentó diferencias estadísticamente significativas. [7]

El trabajo de Varadhan et al [8] concluye que la terapia antibiótica es segura en pacientes con apendicitis aguda no complicada, sin embargo el grupo Cochrane [7] no puede hacer recomendaciones a cerca de la terapia con antibióticos y mantiene como tratamiento de primera elección a la apendicectomía.

 Bibliografía

[1]	J. S. Kim, "Acute Abdominal Pain in Children," Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, vol. 16, no. 4, p. 219–224, 2013. http://dx.doi.org/10.5223/pghn.2013.16.4.219 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3915729/
[2]	. S. Sauerland, T. Jaschinski and E. Neugebauer , "Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis," The Cochrane Library, no. 10, 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20927725
[3]	X. Li, J. Zhang, L. Sang, W. Zhang, Z. Chu, X. Li and Y. Liu, "Laparoscopic versus conventional appendectomy- a meta-analysis of randomized controlled trials," BMC Gastroenterology, no. 10, p. 129, 2010. doi:10.1186/1471-230X-10-129 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/10/129
[4]	M. Mosquera, A. Kadamani, M. Pacheco, R. Villarreal, J. C. Ayala, L. P. Fajardo and M. Prieto, "Apendicectomía laparoscópica versus abierta:," Revista Colombiana de Cirugía, vol. 27, pp. 121-128, 2012. http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n2/v27n2a4.pdf
[5]	F. Gil Piedra, D. Morales García, J. M. Bernal Marco, J. Llorca Díaz, P. Marton Bedia and Á. Naranjo Gómez, "Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscópico," Revista de cirugía española, vol. 83, no. 6, pp. 309-12, 2008. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009739X08705827?via=sd
[6]	Y.-L. Cai, X.-Z. Xiong, S.-J. Wu, Y. Cheng, J. Lu, J. Zhang, Y.-X. Lin and N.-S. Cheng, "Single-incision laparoscopic appendectomy vs conventional," World Journal of Gastroenteroly, vol. 19, no. 31, pp. 5165-5173, 21 August 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3746391/
[7]	I. M. Wilms, D. E. de Hoog, D. C. de Visser and H. M. Janzing, "Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis," The Cochrane Collaboration, no. 11, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071846
[8]	K. K. Varadhan, K. R. Neal and D. N. Lobo, "Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials," BMJ, p. 344:e2156 doi: 10.1136/bmj.e2156, 2012. http://www.bmj.com/content/344/bmj.e2156